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醫(yī)院感染防控國家主題行動計劃-手衛(wèi)生
時間：2015-06-29 17:44:24　來源：
清潔的手，呵護健康
（2014年-2017年）
    手衛(wèi)生是國際公認(rèn)的能夠有效減少醫(yī)療機構(gòu)病原微生物傳播，降低醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染風(fēng)險的主要措施。手衛(wèi)生執(zhí)行情況在一定程度上反映出醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染防控工作水平和相關(guān)人員醫(yī)院感染防控的意識。為進一步促進手衛(wèi)生在全國醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)規(guī)范、有效地實施，切實提升醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員手衛(wèi)生的依從性、正確性，以清潔的手拯救病人的生命，全面推動我國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染預(yù)防控制的能力和水平，根據(jù)原衛(wèi)生部2009年發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2012-2015年）》制定本行動計劃。
一、指導(dǎo)思想
    以推動《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的落實，提升規(guī)范執(zhí)行的主動性、自覺性、規(guī)范性為主線，持續(xù)改進手衛(wèi)生的依從性、正確性，提高醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)人員醫(yī)院感染防控的意識，促進醫(yī)院感染防控措施的落實，有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者和醫(yī)療安全。
二、行動主題
   清潔的手，呵護健康
三、 工作目標(biāo)
（一）總體目標(biāo)
    通過規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、手衛(wèi)生的依從性和正確率，全面推進我國手衛(wèi)生的開展；探索建立手衛(wèi)生持續(xù)質(zhì)量改進長效機制，進而帶動各項醫(yī)院感染防控措施的落實，提高醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理與防控工作整體能力和水平，有效防控和降低醫(yī)院感染的發(fā)生。
（二）具體目標(biāo)
    1.通過開展現(xiàn)狀調(diào)查獲取并基本掌握我國醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生相關(guān)基線數(shù)據(jù)，包括不同地區(qū)、類型和級別醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉和手衛(wèi)生依從性、正確率等信息。
    2.開展本行動計劃實施前后我國醫(yī)院感染發(fā)生率、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生情況對比研究，為改進我國手衛(wèi)生狀況提供實證依據(jù)。
    3.規(guī)范手衛(wèi)生培訓(xùn)及手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置，科學(xué)普及速干手消毒劑的使用，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、手衛(wèi)生的依從性和正確率。
    4.通過計劃推進和經(jīng)驗總結(jié)，探索建立符合我國醫(yī)院感染防控工作實際的手衛(wèi)生持續(xù)質(zhì)量改進的長效機制，為修訂、完善《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》提供科學(xué)依據(jù)。
    5.通過計劃的推進推動醫(yī)院感染相關(guān)政策措施的落實，降低醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率。
    6.開展手衛(wèi)生實施效果評價，建立評價體系和數(shù)據(jù)庫。
（三）量化指標(biāo)
    1.醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)覆蓋率100%；
    2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識的知曉率≥90%；（門診部、診所或同級別醫(yī)療機構(gòu)100%）
    3.醫(yī)療機構(gòu)中符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求的合格手衛(wèi)生設(shè)施配置率≥75%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施配置合格率100%；
    4.醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥60%，手衛(wèi)生正確率≥90%。（門診部、診所或同級別醫(yī)療機構(gòu)100%）
四、年度任務(wù)
（一）第一年（2014.10—2015.12）
    1.完成全國手衛(wèi)生基線調(diào)查
  （1）在全國范圍內(nèi)抽取不同地區(qū)、級別和專業(yè)類別的醫(yī)療機構(gòu)開展手衛(wèi)生和醫(yī)院感染的基線調(diào)查（《手衛(wèi)生工作現(xiàn)況調(diào)查表》見附件1）。調(diào)查內(nèi)容包括：手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置現(xiàn)狀；速干手消毒劑使用現(xiàn)狀；醫(yī)務(wù)人員對于手衛(wèi)生定義、適用和方法等的知曉情況；實施手衛(wèi)生存在的問題與困難；手衛(wèi)生依從性和正確率的現(xiàn)狀；手衛(wèi)生產(chǎn)品（包括速干手消毒劑、洗手液、肥皂等）的使用狀況；2012年以來年度醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)生情況。
     2.制定并實施行動計劃首年度工作方案
    結(jié)合現(xiàn)狀調(diào)查實際，制定并實施行動計劃方案，重點規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施、加強手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)，強化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的督導(dǎo)與檢查，具體內(nèi)容包括：
   （1）根據(jù)現(xiàn)況調(diào)查中手衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)置現(xiàn)狀，制定規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施的工作方案與推進步驟。
   （2）制定手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)大綱，制作宣傳品，通過發(fā)放海報、手冊，播放宣傳視頻，宣傳“世界手衛(wèi)生日”等開展多種形式手衛(wèi)生宣傳；通過講座、會議、網(wǎng)絡(luò)宣傳等形式進行培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識和知識知曉，促進其行為轉(zhuǎn)變和良好習(xí)慣形成。各省級醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心根據(jù)行動方案統(tǒng)一安排制定本地域宣傳與培訓(xùn)計劃并組織實施。
   （3）各省、市、縣（市）和醫(yī)療機構(gòu)組織手衛(wèi)生規(guī)范落實情況的督導(dǎo)檢查，督導(dǎo)頻率、方式和內(nèi)容可根據(jù)不同地區(qū)的情況而定，應(yīng)包括的基本內(nèi)容詳見《手衛(wèi)生工作督導(dǎo)內(nèi)容與督導(dǎo)結(jié)果記錄表》（附件2）。督導(dǎo)可單獨進行，也可結(jié)合其他工作一起督導(dǎo)；醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)附件《手衛(wèi)生工作現(xiàn)況調(diào)查表》開展手衛(wèi)生依從性、正確性和醫(yī)院感染發(fā)生等情況的監(jiān)測，了解推進效果。各省級質(zhì)控中心對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行匯總上報，并進行抽樣的現(xiàn)場督導(dǎo)與反饋。
    3.通過實施行動計劃首年度工作方案，達(dá)到如下目標(biāo)：
   （1）手衛(wèi)生設(shè)施合格率≥50%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施合格率≥75%。
   （2）二級以上醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；其他醫(yī)療機構(gòu)培訓(xùn)覆蓋率≥75%；醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)覆蓋率≥80%；手衛(wèi)生知識知曉率≥70%。
   （3）醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生依從性≥40%，手衛(wèi)生正確率≥60%。
    4.醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)國家相關(guān)要求，結(jié)合本機構(gòu)實際規(guī)范開展醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測工作。
    5.開展手衛(wèi)生產(chǎn)品用量目標(biāo)性監(jiān)測。
（二）第二年（2016.1—2016.12）
    1.根據(jù)首年度行動計劃推進情況總結(jié)經(jīng)驗，查找不足，制定并實施行動計劃次年度工作方案，深入開展手衛(wèi)生專項工作，推進行動計劃進一步深化，具體包括：
   （1）完成不符合規(guī)范要求的手衛(wèi)生設(shè)施完善、改造任務(wù)。
   （2）加強全員手衛(wèi)生知識普及與基礎(chǔ)培訓(xùn)同時，推進實施針對不同崗位工作特點的針對性的手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)。
   （3）地方各級醫(yī)院感染質(zhì)控中心和醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)開展并逐步完善以手衛(wèi)生依從性、正確性、手衛(wèi)生產(chǎn)品使用情況和醫(yī)院感染發(fā)生等情況為目標(biāo)事項的常規(guī)監(jiān)測。省級質(zhì)控中心對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行及時匯總上報，并進行現(xiàn)場抽樣督導(dǎo)檢查。
   （4）實施階段總結(jié)與經(jīng)驗分享。
    2.通過深入實施行動計劃次年度工作方案，達(dá)到如下目標(biāo)：
   （1）手衛(wèi)生設(shè)施合格率≥75%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施合格率100%。
   （2）醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)覆蓋率≥90%，手衛(wèi)生知識知曉率≥85%。
   （3）醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生依從性≥50%，手衛(wèi)生正確率≥80%。
   （4）完善醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率監(jiān)測，開展相關(guān)事項與手衛(wèi)生關(guān)聯(lián)性分析。
   （5）監(jiān)測手衛(wèi)生產(chǎn)品的用量，開展手衛(wèi)生產(chǎn)品使用效果及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析。
   （6）總結(jié)推進手衛(wèi)生的經(jīng)驗、困難和應(yīng)對策略。
（三）第三年（2017.1-2017.12）
    1.制定并實施行動計劃第三年工作方案，全面深化手衛(wèi)生行動計劃確定的各項工作措施，完成行動計劃實施總結(jié)。具體內(nèi)容包括：
   （1）制定并實施手衛(wèi)生工作考核辦法，將行動計劃中行為有效的經(jīng)驗與實踐制度化，探索建立實現(xiàn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進的長效管理機制。
   （2）國家和地方各級醫(yī)院感染質(zhì)控中心及醫(yī)療機構(gòu)在認(rèn)真總結(jié)行動計劃推進過程中成功經(jīng)驗和實踐的基礎(chǔ)上，完善手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)，對確有成效的經(jīng)驗和實踐加以普及、推廣，促進行業(yè)共識的形成。
   （3）制定并實施國家手衛(wèi)生目標(biāo)監(jiān)測規(guī)范，明確監(jiān)測基本指標(biāo)體系構(gòu)成、數(shù)據(jù)信息采集方法和要求，以便結(jié)果分析與使用。
   （4）開展手衛(wèi)生行動效果評價，調(diào)查方法與指標(biāo)同基線調(diào)查。
    2.通過深入實施行動計劃和第三年度工作方案，達(dá)到如下目標(biāo)：
   （1）手衛(wèi)生設(shè)施合格率≥75%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施合格率達(dá)到100%。
   （2）醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%，手衛(wèi)生知識知曉率≥90%。
   （3）醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生依從性≥60%，手衛(wèi)生正確率≥90%，其中，重點部門依從性和正確率應(yīng)分別達(dá)到70%和95%。
   （4）對比分析2012年至行動計劃實施結(jié)束本單位、本區(qū)域醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率與手衛(wèi)生的關(guān)聯(lián)性。
   （5）深入分析手衛(wèi)生產(chǎn)品的用量與手衛(wèi)生依從性的關(guān)聯(lián)性，探索符合本機構(gòu)實際和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)考量的手衛(wèi)生產(chǎn)品使用規(guī)范。
   （6）在對行動計劃進行全面總結(jié)、評價的基礎(chǔ)上，建立目標(biāo)明確、科學(xué)、規(guī)范、可操作的國家手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進長效管理機制。
   （7）形成科學(xué)的手衛(wèi)生工作考核與評價體系，包括考核評價指標(biāo)、方法和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容。
   （8）提出《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》修訂意見。
    3.實施效果評價
    在全國范圍內(nèi)抽取不同地區(qū)、不同級別的醫(yī)療機構(gòu)，開展干預(yù)后的手衛(wèi)生工作調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容與方法同第一年的基線調(diào)查，以具體評價：
   （1）手衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)置、手衛(wèi)生宣傳和培訓(xùn)覆蓋情況、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性與正確率；
   （2）醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生情況等；
   （3）推進手衛(wèi)生工作的經(jīng)驗、措施與方法等；
   （4）中國手衛(wèi)生工作特點及推進手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進建議；
   （5）對全球推進手衛(wèi)生的貢獻。
五、保障措施
   （一）地方各級衛(wèi)生計生行政部門加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化工作職責(zé)，明確目標(biāo)任務(wù)，按照行動計劃確定的目標(biāo)、任務(wù)和工作要求認(rèn)真組織落實和監(jiān)督指導(dǎo)。
 　 (二）醫(yī)療機構(gòu)要以手衛(wèi)生作為推進醫(yī)院感染防控工作重要的切入點，將手衛(wèi)生管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，從制度、人力、物力和財力上給予實施行動計劃等必要的支持和保障，促進醫(yī)院感染防控工作。
 
 

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